「オープンダイアローグ」に関する２冊の本と展望

「オープンダイアローグ」（以下「ＯＤ」と略）については、記事『「オープンダイアローグ」について 』などで、精神医学の存在自体が問われる現在においても、今後の有力な対処方法の一つとなり得るものとして、紹介していた。

当時に比べると、ＯＤについての認知も一般に進み、また精神科医で注目する人も増えているようである。ＯＤに関する本も、新たに、より分かりやすく、一般向けのものが出ている。

そこで、今回は、私が最近読んで良かった本２冊の紹介と、ＯＤの今後の展望について、簡単に述べておきたい。

１  『オープンダイアローグがひらく精神医療』  斎藤環著 （日本評論社 ）

記事『「オープンダイアローグ」について』でも、同著者の『オープンダイアローグとは何か』という本についてとり上げていた。ただ、それには、まだ理論的で抽象的な部分も多かった。しかし、この書では、著者も、その後実践を重ねたことにより、説明もより実践的で、具体的なものになっている。いくつかの論稿の寄せ集めなので、重複する部分は多いが、特に苦にはならないと思う。

何しろ、著者が、「確かな手応え」をつかんだのが伝わり、非常に力強く、ＯＤの実践的な意義と今後の可能性を説いている。

著者も、ＯＤの確かな治療的な効果は、実感しつつも、その理由を明らかにすることは、難しいという。しかし、（著者は、精神医学を全面的に否定するものではないが）要は、一応の効果を認めるとしても、対症療法でしかない、精神薬に頼ることと、これまでの密室での、治療者と患者という、非対称的な１対１の関係の弊害が解消されるということで、ＯＤというチームによる開かれた対話は、患者のみならず、治療者側にも作用し、全体として、これまでにはない、新たな治療的効果をもたらすということである。統合失調症の者に、どのように作用したか、治癒の具体的な例も、いくつかあげられている。

ＯＤについて、初めて読む人には、多少入り組んでいるので、次の２の本が奨められるが、ある程度知っている人には、断然この本が奨められる。

２  『感じるオープンダイアローグ』 森川すいめい著（講談社現代新書）

ＯＤについて詳しく説明するというよりも、著者が、精神科医として治療に関わる過程で、様々な問題意識を持ったことから、なぜＯＤにひかれ、興味を持つようになったかを、説明するという意味合いの強いもの。もちろん、ＯＤとは何かについても、一通りの説明があるし、全体として、基本的なことが、非常に分かりやすく書かれている。

何しろ、これまでの精神医療というものが、いかに人間性を顧みない、酷いものであったかということが、よく伝わるし、それこそが、ＯＤの実践に向けては、強いモチベーションになるのである。

題名のとおり、理論的なことよりも、「感じる」ということを重視するもので、ＯＤについて知らない人には、まず読んで、「感じて」もらいたい本である。

以下、これらの本を踏まえつつ、ＯＤの今後の展望と私の考えについて述べたい。

これらの本を読むと、当初私が予測した以上に、改めて、ＯＤの可能性を感じることができる。ただ私は、記事『「オープンダイアローグ」について』でも述べていたように、ＯＤの可能性が意味するのは、端的に言って、今まで、いかに、精神医学（医療）が、誤った「病気観」と「治療観」を植えつけて来たかということに、尽きるのである。ＯＤの可能性とは、それらのマイナス効果が解消され、それから開放されるということによる面が大ということである。

だから、ＯＤの可能性は、その根本的な反省とともになされない限り、本当には、芽を咲かせることにはならないはずである。

たとえば、１の本で、斎藤も、日本では、ＯＤが受け入れられる基盤が少ないことを、何度か指摘している。精神科医や病院関係者が、特に統合失調について、これまでの「病気観」を持ち続けていたり、薬物療法こそが主となるもので、ＯＤはそれを補うもののように考えているとすれば、それでは、ＯＤが功を奏することは期待し難いのである。

要は、これまでの「病気観」を棚に上げて、精神の不調に陥っている者、特に統合失調の者は、「幻聴」を聴いたり、多くの者と共有していたはずの、「世界」そのものが変容するなど、「何かよく分からない事態」に陥っているために、混乱している状況であることを、率直に認めることである。それを、「病気」とみることも、「治療」すべきものとみることも、その者に対する側の、解釈的な押しつけで、治療者側、あるいは周りの者の「都合」に過ぎない。もし、患者がそのような状況に対抗すべく、紡ぎ出した「妄想」を、患者の側の「モノローグ」（独白）というなら、そのような「病気観」を押しつけることも、それに対立する側の、「モノローグ」に過ぎないのである。

そういったことを認めることから、「開かれた対話」は始まり得るし、患者の側にも、効果的に作用し始める。そうして、そのような「よく分からない状況」に、陥っていることの、認識の共有から、（互いにモノローグに陥るのではなく）それを何とか打開すること、その言葉にし難い状況の、共通の言語化に向けての、努力がなされ得る。

そういったことが、患者がそれまで一人で背負って、押し潰されそうだった、理解し難い苦悩の状況からの開放と、癒しの効果をもたらすのである。

結果として、それは、多くの人にも、よく分からない、統合失調状況というものについて、理解に向けての相当のヒントをもたらすだろう。

先に触れたように、１の斎藤の本では、統合失調の者についての、ＯＤの治療の実際例が、簡単にだが、示されていた。（※）

具体的な、詳しい、言葉のやり取りは、分からないが、チームにより、開かれた対話がなされることで、患者の側の、モノローグ的な、妄想への傾向も、かなり抑えられることが分かる。ただ、妄想が抑えられればよい、ということではないが、まだ幻覚も意識されていないような初期の状況では、このことは、十分の意義を有する。

さらに、斎藤も指摘しているように、幻覚をもち、かなり進んだ状態にある者に対しても、ＯＤは十分効果を発揮し得る。開かれた対話の中から、自分が、周りの者にとっても、よく分からない状況に陥っているのであること、幻覚が「幻覚」であること（周りの者には見えたり、聞こえたりしないものであること）を自覚することができ、それについて、周りの者も考えてくれて、共通の言語化に向けての努力がなされれば、モノローグ的な「妄想」によって、無理やり解釈する必要性は、抑えられるからである。

さらに、フィンランドや諸外国の例も含めてだが、今後、実践例、治療例が積み重ねられて、（プライバシーの問題はあろうが）ある程度それが公開されるようになると、具体的に、ＯＤのどんな点が治療に影響したのかとか、さらに、統合失調の者が陥っている不可解な状況について、ある程度共通の言語化が成し遂げられ、それは、「統合失調とは何か」ということについても、相当多くのことを明らかにすることになると期待される。

少なくとも、私が、そのような事例に触れることができれば、そこから、相当のことを読み解くことができる。（記事『『統合失調症がやってきた』/「後ろ」からの声』では、ハウス加賀谷の説明に基づいて、ある程度そのようなことを試みさせてもらっている）

このように、ＯＤには、生半可になされれば、単にこれまでの「病気観」と「治療観」を、集団的に、つまりより強固な形で、押し付ける危険も伴うとともに、それが、真摯になされるならば、単に個々的な治療の可能性というだけでなく、統合失調という現象自体の解明に向けても、相当の可能性を秘めている、ということが言えるのである。

※  統合失調の者に対するＯＤについて、著者が述べている、ポイントとなる点を引用しておく。

「患者が妄想を語り始めたとしても、了解不能な「妄想」というレッテルを貼るべきではない。むしろ共有や共感が可能な体験として、できるだけ詳しくその体験を語ってもらわなければならない。「患者に幻覚や妄想を語らせると症状が強化されるから、詳しく聞くべきではない」という「俗説」は過去のものである。重要なことは、患者が語る未曾有の体験に強い興味と関心を向けながら、“教えて”もらう姿勢である。問いを重ねながら、メンバー全員でそれをリアルに追体験できるレベルまで、妄想の共有を深めることが推奨されている。」

「たとえ急性期の精神運動興奮状態であっても、対話は十分に可能である。適切な対話は大量の抗精神病薬に優る「鎮静」効果がある。急性期への介入で第一に懸念されるのは「暴力」であろう。しかし筆者らの治療経験から言い得ることは、治療チームで訪問することそのものが暴力に対する鎮静効果を持ち得るということである。これはスタッフが複数いるという物理的要因以上に、本人の話を批判せずに傾聴するという姿勢が安全保障感、すなわち安心をもたらすためと考えられる。」